CŒLIOSCOPIE / LAPAROSCOPIE :

C’est l’intervention chirurgicale par voie endoscopique, donc sans ouverture de la paroi abdominale.

Elle est effectuée grâce à une optique (camera), à l’insufflation de gaz carbonique dans la cavité abdominale (pneumopéritoine) et à l’utilisation de trocarts pour permettre le passage des instruments.

La cœlioscopie vise à réduire le traumatisme pariétal et par conséquent à faciliter et raccourcir les suites opératoires. Cependant elle n’est pas adaptée à tous types d’interventions et de malades.

Position du malade : généralement en décubitus dorsal. Certaines interventions nécessitent cependant d’autres positions (décubitus latéral droit ou gauche). Les jambes peuvent être écartées ou non, en fonction du type d’intervention.

Pendant l’intervention, on modifie fréquemment la position du lit , en particulier au niveau du tangage (Trendelenburg et anti Trendelenburg) et du roulis (droite gauche).

Ces modifications d’inclinaison du lit permettent le déplacement de l’intestin dans la cavité abdominale et donc d’accéder à certaines régions plus facilement.

Pour accéder à la vésicule par exemple, on positionne la tête du malade en haut, avec une rotation de la table vers le bras gauche du malade. On obtient ainsi le déplacement de l’intestin grêle vers les quadrants inférieurs gauche, ce qui libère l’hypochondre droit ou se trouve la vésicule.

Insufflation : elle est obtenu en injectant du CO2 sous pression dans l’abdomen. C’est la première étape de l’intervention.

Le pneumopéritoine permet l’éloignement de la paroi abdominale et la création d’un espace de travail.

La pression d’insufflation est variable. Elle est généralement de l’ordre de 12-14 mm de mercure.

Une hyper-pression cause des retentissements respiratoires par hyper-distension du diaphragme et limitation des excursions respiratoires ! Le CO2 est en partie absorbé par le péritoine et se reflète par une augmentation du CO2 dissous dans le sang (risque d'hypercapnie !)

Une pression d’insufflation réduite est responsable d’une distension réduite de la paroi abdominale avec réduction de l’espace de travail.

L’insufflation peut se faire par deux méthodes différentes : par une aiguille de Veress ou de Palmer, ou par un trocart introduit après ouverture du péritoine par incision contrôlée (on parle alors d’open cœlioscopy).

MATERIEL:

Aiguille de Veress:

C’est une aiguille d’insufflation.
On la place généralement au niveau de la région sous costale gauche.
Elle traverse la paroi abdominale et permet donc de gonfler l’abdomen par simple ponction. Elle dispose d’un système de rétraction de la pointe pour ne pas blesser les organes une fois la paroi traversée. On la relie à l’insufflateur par le tuyau d’insufflation.

Elle est particulièrement utile chez les patients obèses chez qui une dissection des plans de la paroi pour l’open cœlioscopie est difficile (épaisseur du tissus adipeux).

Trocarts :
Tubes de fer ou de plastique, munis de valves et de robinets, permettant l’introduction des pinces sans fuites de pneumopéritoine.

Les valves confèrent l’étanchéité.

Les robinets permettent de relier le système d’insufflation de CO2 pour maintenir la pression intra abdominale ou au contraire de vider le pneumopéritoine.

Les trocarts ont des diamètres différents : 5-10-12-15 mm en fonction des pinces qui doivent les traverser.

La mise en place des trocarts nécessite d’un mandrin. Il s’agit la d’une pointe que l’on enfile dans le trocart et qui permet de traverser la paroi. Cette pointe peut être munie de lames et s’avère donc dangereuse pour les vaisseaux et l’intestin. C’est pour cette raison que les trocarts sont toujours insèrés sous contrôle visuel !!!

Pinces : pinces à préhension, porte aiguille, ciseaux, crochet coagulateur, aspirateur-irrigateur, pince bipolaire..

Il n’y a pas une grande variété de pinces. On utilise en effet qu’un nombre limité de trocarts.

Porte aiguille

Pince à préhension

Pinces à préhension.

Pince bipolaire.

Aspiration-lavage

Crochet

A ces pinces que l’on utilise souvent s’ajoutent des accessoires pour l’extraction de pièces (endobag ou sac de cœlioscopie), des pinces pour les sections-anastomoses (stappler), des pinces pour appliquer des clips métalliques (clipper), des écarteurs…

Camera (Optique) :

C’est un élément essentiel car il permet la vision à l’intérieur de la cavité abdominale.

Les cameras se différentient par leur angle de vision :0 degrés, 30 degrés, 45 degrés.

Elles sont reliées par un câble de fibres optiques au processeur d’image et par le câble de lumière à la source lumineuse.

On peut régler la mise au point, le zoom ainsi que les couleurs.

Colonne de cœlioscopie et tuyauterie :

La colonne de cœlioscopie est composée d’un écran, d’une source de lumière, d’un processeur d’images et d’un insufflateur de CO2.

Colonne de coelioscopie

Ecran

L’insufflateur est relie à une bouteille de CO2. Il règle la pression du gaz dans la cavité abdominale, le débit du gaz (en L/min) et indique la quantité totale de gaz déjà utilisée. Des alarmes sonnent lorsque le débit est bloqué ou lorsque la bouteille est vide.

Insufflateur
Dans cette photo: pression désirée dans l'abdomen 13 mm Hg, débit désiré de 15L/min, 0L débités.
                           A gauche le voyant de bouteille vide est allumé.

La table d’opération est donc reliée a la colonne par :

Câble de lumière 

Câble de caméra (pas de photo)

Tuyau d’insufflation

D’autres câbles sont utilises. Ils ne sont pas reliés à la colonne mais aux dispositifs correspondants :

-câble de coagulation monopolaire

-câble de coagulation bipolaire

-Tuyau d’aspiration

-tuyau d’irrigation

Pour permettre de faire une cœlioscopie il est de plus nécessaire d’avoir un peu de matériel de laparotomie : pinces DeBakey, Kocher, Farabeuf, porte aiguille, Kelly et fils.

La progression par cœlioscopie n’est pas toujours possible ! Il est donc parfois nécessaire ou plus prudent de renoncer à la cœlioscopie pour reprendre la voie classique par laparotomie. On appelle cela une conversion (convertir une cœlioscopie en laparotomie).

Une boite de laparotomie avec tous ces instruments est alors utilisée.

Comment procède t'on pour une cœlioscopie ?

Patient à plat, champs stériles installés. Matériel de cœlioscopie prêt et tuyaux traversant le champ opératoire placés en fonction de l’intervention.

Pneumopéritoine à l’aiguille de Veress :

Insertion de l’aiguille de Veress en sous costal et contrôle du bon positionnement dans l’abdomen par injection d’air ou d’eau à l’aide d’une seringue.

Une fois dans la cavité péritonéale, on procède au branchement avec le tuyau d’insufflation et à la création du pneumopéritoine.

L’insufflation est toujours faite de façon progressive et sous contrôle des paramètres hémodynamiques et respiratoires.

Une fois l’abdomen gonflé, on insère le trocart optique avec son mandrin en contrôlant la progression à travers les différentes couches de la paroi.

Une fois le trocart optique en place on retire l’aiguille de Veress sous contrôle visuel et on relie alors l’insufflation au trocart.
Mise en place des autres trocarts sous contrôle visuel.

Ou

Open cœlioscopie :

Incision cutanée et dissection des plans superficiels jusqu’à visualisation de l’aponévrose musculaire. Celle ci est incisée et placée sous traction par des kocher. On dissèque donc le plan aponévrotique pour arriver au plan pre-péritonéal (la graisse prepéritonéale). Celui ci est délicatement ouvert et permet d’accéder à la cavité péritonéale.

Une fois dans le péritoine, on insère le trocart optique SANS son mandrin et on le relie au tuyau d’insufflation.

L’insufflation est toujours faite de façon progressive et sous contrôle des paramètres hémodynamiques et respiratoires.

L’accès à la cavité abdominale est obtenu !

On procède alors à l’exploration de la cavité : présence de liquide, de sang, d’adhérences cicatricielles, de masses abdominales ou de nodules sur la paroi..

Enfin, en fonction du type d’intervention programmée, on insère les autres trocarts nécessaires, avec leur mandrin, sous contrôle visuel.